来年度の介護報酬改定に向けて、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅（サ高住）の経営に大きく影響する施策が議論されている。【小濱道博】

厚生労働省は10月14日の審議会（社会保障審議会・介護給付費分科会）で通所介護、19日には訪問介護について、既存の「同一建物減算」の見直しを提案した。

従来の減算方式に代えて、移動にかかる費用やサービスの提供状況などに応じた報酬区分を設ける方向が示されたのだ。

厚労省の調査では、戸建て住宅への訪問は8割以上が自動車である一方、集合住宅では徒歩が最も多く、5割近くを占めていた。また、徒歩で訪問する割合が高い事業所ほど、訪問回数や請求単位数が多い傾向があった。

通所介護でも、徒歩や送迎なしの利用者が多い事業所ほどサービスの利用日数が多かった。月間利用日数の中央値は、徒歩や送迎なしの利用者の割合が25％未満の事業所では9日だった一方で、75％以上の事業所では19日にのぼっており、大きな違いが見られた。

こうしたサービス提供の違いを、報酬に反映させようという見直しが審議会で提案されている。ただし、具体的な報酬区分や金額はまだ決まっていない。

◆ 診療報酬改定では日額包括型が始まった

今回の動きと合わせて注目したいのが、今年6月の診療報酬改定である。

医療保険の訪問看護に「包括型訪問看護療養費」が新設された。末期がんや難病など、一定の条件に当てはまる高齢者住宅の入居者に対して、24時間対応できる体制で頻回の訪問看護を行う場合の報酬である。

従来のように訪問1回ごとに報酬を積み上げるのではなく、1日の合計訪問時間や建物内の利用者数などに応じて、日額で報酬が決まる。対象は限られるものの、高齢者住宅への訪問看護について、訪問回数だけで報酬を決めない仕組みが導入されたことは、大きな変化である。

◆ 訪問介護にも包括型報酬は導入されるのか

今回の審議会での提案に、訪問介護などの包括型報酬への変更は含まれていない。現段階では、訪問回数などに応じて報酬を計算する仕組みを前提に、報酬区分を見直す方向と読むのが自然である。

しかし、将来的には、高齢者住宅の訪問介護にも包括型報酬が導入される可能性は十分に考えられる。包括型とは、訪問1回ごとに報酬を積み上げるのではなく、1日や1ヵ月など、一定期間のサービスをまとめて評価する仕組みである。

すでに医療保険の訪問看護では日額包括型が導入され、介護保険でも、まずは過疎地などから月額定額の仕組みが広がろうとしている。さらに、今回の審議会で示された調査結果では、集合住宅の方が訪問回数や請求単位数が多い傾向も示された。

こうした流れを考えると、高齢者住宅の訪問介護についても、日額包括型や月額包括型など、訪問回数だけに左右されない報酬方式が、今後の選択肢になる可能性がある。特に日額包括型は、1日のサービス提供時間などに応じて報酬を設定できるため、高齢者住宅の訪問介護でも検討される可能性がある。

ただし、繰り返すが現時点で包括型報酬への移行が決まったわけではなく、具体的な制度設計も示されていない。

◆ 今から経営の見直しを

来年度の報酬改定は、高齢者住宅の経営を大きく変える可能性がある。特に、併設・隣接する訪問介護や通所介護の収入に依存している法人では、影響が大きくなることも考えられる。

さらに、その先には包括型報酬という新たな展開も考えられる。

有料老人ホームの家賃を低く抑え、併設サービスの訪問回数や利用日数を増やして、全体収入を確保する従来の経営から、有料老人ホームの経営と介護サービスの経営を独立採算として、それぞれのサービスの質と経営効率を両立する経営への転換が求められている。